Хронична неспецифична болка в кръста (лумбо-сакрална област)
July 20, 2024
I.3. Етиология на хроничната болка в гърба Според таксономията, публикувана от Международната асоциация за изучаване на болката (IASP), топографски болката в гърба и кръста се локализира в областта, очертана отгоре от напречната линия, преминаваща през бодилковия израстък на 12-ти торакален прешлен, отдолу от линията, преминаваща през сакрококцигиално съчленение, а отстрани – от латералните граници на паравертебралната мускулатура (Bogduk, N., 1994). Болките в кръста могат да имат много различни причини определени от сложната анатомия на гръбначеният стълб и наличието на припокриващи се структури в тази област. Поставянето на етиологична диагноза е предизвикателство. И за това в последните години започва да се налага мнението, че синдрома на болка в кръста е комплексен феномен, при който е невъзможно да се постави точната диагноза. Такава е възможно да бъде поставена при около 20% от пациентите с болка в кръста според някои съвременни литературни източници (Миланов, И., 2005; Bogduk, N., 2005; Treede, R., et al.; Fillingim R., et al., 2014) Болката не е свързана с неврологично увреждане при 85% от пациентите. При 1% от пациентите се установява неоплазма, при 4% - компресионна фрактура и при 8% - дискова протрузия. (Миланов, И. 2005; Hansen, A., Marcus, N., 2016; Todorov, P., Nestorova, R., Batalov, A., 2018) Причините за възникването и могат да бъдат: - Механични - Биохимични - Психоемоционални Според засягането на структурата на тъканите те се разделят на: Структурни: Дегенеративни заболявания, спинална стеноза; Вродени аномалии; Миофасциален синдром; Травматични увреждания и фрактури; Кифосколиоза; Спондилолистеза; Болест на scheuermann, ахондроплазия. Неструктурни: Неоплазми (първични, метастатични); Инфекции, остеомиелит, параспинален и епидурален абсцес, септичен, туберкулозен; Анкилозиращ спондилит; Адхезивен арахноидит; Ревматоиден артрит; Спондилартропатии; Синдром на reiter; Заболявания на вътрешните органи: простатит, ендометрит, аневризма на коремната аорта, панкреатит, пептична язва, холецистит, бъбречни и ендокринни заболявания, акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, метаболитните заболявания на костите, остеопороза и болест на Paget. Факторите, които допринасят за появата на болки в гърба са: Медицински: респираторни заболявания, травма, бременност, менструация; От работната среда: продължително седене, шофиране, непостоянна трудова заетост; От семейството: проблеми в семейството, малки деца; Персонални: неудовлетвореност от извършваната работа, депресия, тревожност, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене с кашлица. Хроничната идиопатична болка в гърба се дължи на неправилно лечение на острата идиопатична болка, неправилна работна поза, слаба мускулатура, хронично претоварване на гърба и други фактори, водещи до дегенеративни промени в спиналните мускули и лигаменти (Todorov, P., Nestorova, R., Batalov, A., 2018) Болката е умерена и ако не настъпва непосредствено след остър епизод, нейното начало е постепенно и неясно. Тогава тя е умерено силна или преобладава чувството за дискомфорт и умора в кръста, които се засилват от всяка физическа активност. Установява се умерена палпаторна болезненост и повишен тонус на паравертебралните мускули, без отпадна неврологична симптоматика. Подвижността в кръста е запазена. При повтарящи се движения в гърба свързани с хиперфлексия и екстензия болката и тонусът на паравертебралните мускули се засилват. Психосоматичната болка в гърба се предизвиква от тревожност и депресия, които водят до хроничен спазъм на паравертебралните мускули. Психичният стрес увеличава симпатиковата активност в мускулите на краката ( Hjemdahl , P., et al., 1989). Клинично се установяват дифузен спазъм и болка в паравертебралните мускули. За да се приеме подобна теза, трябва да се изключат всички възможни органични причини. От друга страна болка, предизвикана от органични причини може да хронифицира поради психогенни фактори. Диагностично значение има повлияването на болката от антидепресанти. (Alnwick, G., 2008). Болките в гърба се подразделят на остри и хронични, според тяхната продължителност. Болки с определена етиология имат тенденция на настъпват остро и да отзвучават сравнително по-бързо, докато с друга етиология – да настъпват подостро и да имат хроничен ход. Остро настъпващите болки също могат да хронифицират. Миофасциалните болки са основна причина 95% за хронична неспецифична болка в гърба (Malanga G., Cruz Colon, E., 2010). Предизвикват се от хронично микротравматизиране на мускулите поради неправилна работна поза, стрес, тревожност и други. Болките са локални и са свързани с повишен тонус на болезнения мускул. Характерни са локалните тригерни зони, които генерират болка и могат да се палпират като уплътнение в мускула. Миофасциалната болка е често срещан локален мускулно-скелетен болков синдром, причинен от миофасциални тригерни точки, разположени при мускулни, фасциални или сухожилни инсерции, засягащ до 95% от хората с хронични болкови нарушения. Клинично, синдромът може да се прояви като болезнено ограничен обхват на движение, скованост, референтни модели на болка и автономна дисфункция. Основната причина често е свързана с мускулен дисбаланс и след задълбочен физически преглед състоянието трябва да се лекува с цялостна рехабилитационна програма. При 75% от пациентите с хронична болка в гърба, се установява миофасциален синдром. Ако не се вземат своевеременни мерки, миофасциалният синдром прераства във фибромиалгия. Това налага справянето с миофасциалната болка. И при двете патологии се установяват тригерни зони, които при палпация провокират отразена болка. Рискът от развитие на фибромиалгия е по-висок при пациенти с други дълготрайни (над 6 години) болкови синдроми, като синдрома на камшичния удар, хронични болки в гърба и възпалителни ревматични заболявания, като системен лупус, ревматоиден и псориатичен артрит. Рискът е по-висок и при обездвижени хора, особено с напредването на възрастта. Заболеваемостта при фибромиалгията е около 2% от населението и нараства с възрастта. Боледуват предимно жени (до 90 %). Патофизиологията на синдрома при фибромиалгията е свързана с емоционални травми, генетичните фактори, дефицита на серотонин, норадреналин, повишените нива на субстанция Р (SP), нервен растежен фактор, както и нарушен кръвен ток към мускулите. В свое изследване посветено на миофасциалния синдром и възможностите за лечението му Ханс Харисън (Harrison, H., 1999) представя в сравнителна таблица характеристиките при миофасциална болка и фибромиалгия (Таблица № 1): ТАБЛИЦА 1 Диференциална диагноза между миофасциална болка и фибромиалгия Миофасциална болка Фибромиалгия 1. Локална болка 2. Засягане на определена област от тялото, несиметрично 3. Има находки на мускулен спазъм 4. Наличие на отразена болка 1. Генерализирана болка 2. Симетрични зони 3. Липсват уплътнения в мускулите 4. Наличие на поне 11 чувствителни точки С диференциалната диагноза между двете патологии, се установява, че фибромиалгичните чувствителни точки са симетрични и пръснати по цялото тяло. Имат характерна локализация в мускулите, лигаментите и сухожилията. При натиск не предизвикват отразена болка и не са свързани с мускулен спазъм, за разлика от миофасциалните тригерни точки. I.4. Световният опит при лечение на хронична неспецифична болка в лумбо-сакрална област със средствата на кинезитерапията Планът на СЗО за превенция и изследвания на хронична болка в кръста в публичния сектор включва: Създаване на биомаркери; Търсене на антропометрични рискови фактори и адаптирана рехабилитация; Разработване на биоматериали за терапии за заместване на диска; Изследване на стволови клетки за възстановяване на дисковете и междупрешленното пространство. Протоколите при лечение на болки в гърба редовно препоръчват използването на физически упражнения за хроничната неспецифична болка в кръста. Одобрява се ранното нефармакологично лечение. Това включва образоване и информиране на контингента и професионалистите от здравната система, както и възстановяване на ежедневните дейности и функции чрез упражнения, добавяне на психологически програми при тези, чиито симптоми продължават. Целта на лечението чрез физически упражнения е да се подобри функцията и да се предотврати влошаването на инвалидността. Няма налични доказателства, които да показват, че един вид упражнения е по- добър от друг и участието може да бъде в група или в индивидуална тренировъчна програма. Активните стратегии като упражнения водят до намаляване на инвалидността. Пасивните методи (почивка, лекарства) са свързани с влошаване на състоянието и не се препоръчват. (Shipton, E., 2018). Препоръчва се избягването на почивка в леглото и се насърчава продължаването с обичайните дейности (Foster, N., et al., 2016). При хронична болка в кръста, терапията с упражнения се превръща в лечение от първа линия и трябва да се използва рутинно. Тъй като възстановяването при пациенти с рискови фактори (наднормено тегло, тютюнопушене, заседнал начин на живот и др.) е забавено, ранното включване на контролирана терапия с упражнения е профилактична мярка (Chou, R., et al., 2016). При болки в кръста над 12 седмици, лечението с упражнения е от първостепенна важност, като рутинна терапия. Повечето съвременни насоки за клинична практика одобряват терапията с упражненията при персистираща болка в кръста (Kamper, S., et al., 2016). Насочването на такъв тип пациенти към структурирани програми за упражнения е важен етап в лечението и профилактиката. Проучванията при лечението на ХНБЛСО потвърждават използването на физическите упражнения, като задължително средство. Метаанализ, който разглежда третирането на ХНБЛСО проследява ефективността на 2 или повече типа лечение, като едното средство е упражнения – 61 %, 57 % изследват ефекта на лечение на хроничната болка между използването на физически упражнения и без тях. (Hayden, J., et al., 2021) Резултатът от изследванията потвърждава, че прилагането на физическите упражнения при лечението на хронична болка е по-добро от терапия без упражнения. Обобщената оценка на изследванията сочи ефективността на следните двигателни програми: Упражнения за стабилизиране на ядрото; Специални упражнения; Пилатес; Общоразвижащи упражнения за издръжливост; Аеробни упражнения; Подводна гимнастика; Упражнения по Mackenzie. 1. Аеробните упражнения Някои теории посочват мускулния спазъм и тъканната исхемия, като причина за хронична болка, за това този тип упражнения повишават количеството на кръвния поток в мускулите, важен фактор за стимулирането на възстановителните процеси в засегнатите части и организма, като цяло. Препоръчваното времетраене е между 20 до 40 минути, като интензивността е ниска до умерена Тази продължителност е необходома за повишаването и на производството на ендорфини (те намаляват чувстителна на мозъка към болка), за засилване на обменните процеси в тъканите, както и за подобряване на издръжливостта на мускулатурата. Насищането на организма с О 2 също намалява усещането за болка. Отчита се и добър психоемоционален ефект при прилагането. (Meng, X-G., Yue, S-W., 2015; Gordon, R., Bloxham, S., 2016) 2. Специални упражнения: • Стабилизиращи упражнения – една от теориите за причина на болката е лумбалната нестабилност, т.е. невъзможността да се стабилизират лумбалните сегменти при нормални външни натоварвания, което може да е причина за деформация на гръбначния стълб, както и увреждане на неврологичните структури. Обръща се внимание на съдружните контакции между m. transversus abdominis и m. multifidus pars lumbalis. Упражненията могат да бъдат разделени на упражнения за статична и динамична стабилизация. Първоначално се тренира статичната стабилизация, след това се надгражда с упражнения за крайниците и с упражнения с натоварване, с промяна в скоростта, с увеличаване на продължителността (O'Sullivan, P., et al., 1997; Cholewicki, J., et al., 1999) •Упражнения трениращи ядрото на тялото – поддържането на неутрална позиция на лумбалния дял, както и поддържането на правилната позиция на центъра на тежестта изисква адекватна сила на мускулите в региона, затова е важно поддържането на мускулите, отговарящи за стойката и движението в този регион, т.е. изграждането на здрав мускулен корсет – m. rectus abd., internal external abd., m. quadratus lumborum, m. erector spinae, m. gluteus maximus, gl. medius и др. (Areeudomwong, P., et al., 2012) •Упражнения за издръжливост – поради необходимостта от продължителното поддържане на работна поза или репетиторни движения в дейностите от ежедневието, целенасоченото трениране на издръжливост е важно за профилактиката и лечението на НХБЛСО. (Stankovic, A., et al., 2012) •Упражнения за мобилност – разглежда се загубата на подвижност в поясния дял, както и в региона на тазобедрените стави, т.е. разглежда се мускулатурата и биомеханичната взаимовръзка в лумбо-пелвисната област, като взаимносвързани. Предлагат се упражнения за подобряване на мобилността на гръбначния стълб в поясния дял и в тазобедрените стави. Те могат да бъдат под формата на автомобилизации или от мобилизации извършени от кинезитерапевт. Проучванията на ефекта от мобилизаците при болка в гърба сочат, че те имат значим механичен и неврофизиологичен ефект на три нива: - Намаляване на болката; - Увеличаване на обема на движение; - Въздействие върху ВНС. (Hayden, Y., et al., 2021) •Упражнения за координация – загубата на правилна последователност на включване на участващите в съответното движение мускули е причина за дисфункции, затова се работи се за добър нервно-моторен контрол. (Costa, L., et al., 2009) •Стречинг упражнения – една част от мускулите работят в скъсено положение, докато други в удължено, поради което развиват феномена на стреч-слабост или развиват сила само в скъсено положение – слабост от скъсяване, това води до формирането на тригерни точки в работещите постоянно мускулни влакна. Освен това знаем, че статичните мускули са предразположени към скъсяване, а динамичните към мускулна слабост поради това поддържането на баланс между тях е необходимо условие за добра функция. (Sherman, K., et al., 2013) 3. Упражнения по методът Mackenzie Това е система за диагностика и лечение на мускулно-скелетни дисфункции на гръбначния стълб въведни от новозенландския физиотерпевт Робин Маккензи, състояща се от диагностика, класификация и лечение. Използват се позиции целящи централизиране на болката. След това се извършват мобилизаращи упражнения в посока на дисфункцията или в посока, която възпроизвежда болката. Целта е чрез упражнения да се ремоделира тази тъкан, която ограничава движението, така, че то да стане безболезнено с времето.(Machado, L., et al., 2006) 4. Упражнения за корекция на позата По-голяма част от времето си човек прекарва на работното място за това правилната поза е важна, независимо колко силна е мускулатурата. Някои специфични педагогически подходи като Техниката на Фредерик Александър (Alexander technique), Метода на Моше Фелденкрайз (Feldenkrais method), тренировъчната програма SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis) както и обучение на пациента в правилно телодържане е важно за справяне с ХНБЛСО. (Paolucci, T., et al., 2019; Koch, C., Hänsel, F., 2019) 5. Подводна гимнастика Използването на физико-химичните свойства на водата, антигравитационното облекчаване на тялото и движенията в тази среда, както и психо- емоционалното повлияване я правят подходящо средство за въздействие.( Irandoust, K., Taheri, M., 2015) 6. Пилатес Системата от упражнения разработени от Джоузеф Пилатес, предназначени за рехабилитацията на войници, сега е много популярна за поддържане на добра физическа форма. Съчетава два вида упражнения – с и без уреди. По време на тренировката се извършват упражнения с бутане, дърпане и разтягане. Упражненията са целенасочени към точно определени зони и мускули на тялото. (Gladwell V., et al., 2006) Всички изброени специфични упражнения са свързани с третиране на мускулатурата, като всяко от тях има своя смисъл и място в комплекса по КТ при лечението и профилактиката на ХНБЛСО. Но тъй като все още няма единно становище за вида на прилаганите упражнения, на базата на информацията за мекотъканните причини за ХНБЛСО, решихме да разгледаме проблема с един друг вид мека тъкан - фасцията. Освен това проследявайки новите изследвания доказващи как промените в тази тъкан предизвикват физиологичен отговор в тялото, който променя механизма на мускулните контракции, това предполага нова възможност за повлияване на проблема чрез средствата на кинезитерапията.